HIGIENE DAS MÃOS

Prezados seguidores, estarei disponibilizando os resumos atuais publicados no American Journal of Infection Control (vol 39, number 1). Todos traduzidos para o português. Segue o primeiro artigo sobre Higiene das mãos:

Marra e colaboradores realizaram em um importante hospital terciário brasileiro um estudo avaliando melhoria no hábito de higiene das mãos e sua manutenção ao longo do tempo, em duas unidades de terapia intensiva, empregando a estratégia do positive deviance (desvio positivo). Esta abordagem envolve mudanças sociais e comportamentais e parte do princípio que existem profissionais de saúde nas unidades mais envolvidos com o controle de infecção, podendo exercer liderança sobre seus colegas, se apoiados pela equipe do controle de infecção. Os líderes foram indicados pela gerência, inicialmente contou com a participação da enfermagem, alguns médicos e depois todos os demais profissionais aderiram. Começou com a divulgação dos cinco momentos para higiene das mãos via lembretes e cartazes. As reuniões foram quinzenais onde se debatiam exemplos de aderência a higiene das mãos e alternativas para orientação de profissionais que não aderissem a esta prática, focando comportamentos, estímulos e condições facilitadoras. As reuniões eram bastante interativas, garantido voz a todos e fechando com consensos e progressivamente foram incorporando outras medidas profiláticas das infecções, por sugestão dos próprios participantes. A aderência à prática de higiene das mãos foi medida por contador acoplado aos dispensadores de álcool gel. Comparando-se os resultados após cerca de dois anos foi observado que não houve alteração significativa na taxa de ocupação, permanência média, relação de enfermeiros por leito e utilização de procedimentos invasivos. Houve aumento significativo na aderência a higiene das mãos e redução significativa da densidade de incidência de infecção, infecção associada a procedimentos invasivos e da densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica. Não foi observada a mesma significância na infecção da corrente sanguínea associada a cateteres e do trato urinário associado à sonda vesical. Não há referência no artigo se outras estratégias concomitantes foram empregadas, como a utilização de bundles. Neste trabalho tivemos a participação de nossas colegas, que fazem parte do nosso corpo docente, Julia Y. Kavagoe e Claudia V. Silva, a quem parabenizamos e convidaremos posteriormente para um chat.

Chamorey e equipe realizaram um estudo multicêntrico na França comparando lavagem e anti sepsia das mãos com soluções alcoólicas em relação à presença de pele seca e irritação. Em uma análise multivariada, os seguintes fatores foram associados à presença de pele seca: meses frios (2,04; 1,80-2,32); uso de agentes protetores (1,35; 1,16-1,50; segundo autores isto pode ser devido a pessoas com intolerância prévia tendem a utilizar com mais freqüência estes agentes); atividades externas ao trabalho (1,32; 1,16-1,50); fatores constitucionais como atopia, alergia e patologias de pele (1,31; 1,18-1,45); hábitos como roer unhas ou coçar as mãos (1,26; 1,13-1,41); profissionais de saúde x pessoal administrativo (1,23; 1,06-1,43); número de vezes que lava as mãos (1,03; 1,02-1,04). O número de vezes que realiza a anti sepsia não apresentou significância estatística. Em relação à irritação da pele os seguintes fatores se destacaram: meses frios (2,17; 1,83-2,57); atividades externas ao trabalho (1,40; 1,18-1,66); profissionais de saúde (1,34; 1,09-1,65); fatores constitucionais (1,27; 1,10-1,46); hábitos (1,26; 1,08-1,47); uso de agentes protetores (1,18; 1,03-1,36). Por outro lado, o uso de anti sepsia com soluções alcoólicas (Purell, Aniosgel e Sterillun gell) apresentaram efeito protetor que aumenta com média de uso: pele seca (0,98; 0,97-0,99); irritação (0,98; 0,97-0,99). Segundo os autores, este estudo apresenta um argumento de peso para vencer resistências ao emprego da anti sepsia das mãos com soluções alcoólicas em substituição a lavagem das mãos. Como comentários ao artigo eu coloco que não foi realizada uma comparação direta entre álcool e sabão, embora a curva dose efeito mostre correlação positiva entre número de lavagem das mãos e presença de quadros dermatológicos, e correlação inversa quando é empregada solução alcoólica, particularmente acima de 10 aplicações diárias, em média. Outro comentário que faço, relaciona-se ao artigo não deixar bem clara a relação causa-efeito entre vários fatores como prurido ou uso de agentes protetores x problemas dermatológicos. Além disso, o foco principal do desenho do estudo parece não ter sido comparar sabão com solução alcoólica e outros fatores foram mais significativos na explicação dos quadros dermatológicos, por exemplo, estação do ano e fatores externos ao trabalho. Não ficou claro se foram controlados ou comparados nos grupos álcool x sabão e eles podem ter interferido nos resultados apresentados.

Di Martino e colaboradores compararam a aderência à higiene das mãos antes, logo a seguir e depois de um ano, de um programa de treinamento, focado nesta ação para médicos e enfermeiros do departamento de emergência de um hospital pediátrico localizado em Florência na Itália. Os profissionais inicialmente foram informados a respeito da observação da higiene das mãos, realizada entre janeiro e março de 2008. A intervenção foi realizada em abril. Os indicadores do período pré observacional foram apresentados para as equipes. Seminários foram realizados sobre infecção hospitalar e a importância da higiene das mãos, destacando a preferência por soluções alcoólicas. Além disso, todos os médicos e enfermeiros tiveram que utilizar um boton com a seguinte mensagem: “pergunte se eu lavei minhas mãos”. Todos receberam embalagens de bolso com solução alcoólica e seu consumo controlado pela enfermagem da unidade, através de gráficos semanais apresentados para a equipe. Foi medido o impacto destas intervenções logo após o treinamento e um após ano. Foi observado um aumento significativo na aderência a higiene das mãos logo após a intervenção: todos (14,3 x 44,9 p<0,001); enfermeiros (19,2 x 40,4 p<0,001); médicos (7,7 x 50,5 p<0,001). Após um ano o índice de adesão não alterou significativamente no geral, embora tenha caído entre os médicos e aumentado significativamente entre enfermeiros: todos (44,9 x 45,2 p=0,9); enfermeiros (40,7 x 49,8 p=0,03); médicos (50,5 x 36,5 p=0,008). Os autores informam que apenas a enfermagem recebeu treinamentos mensais de reforço, o que não aconteceu com os médicos. Além disso, colocam como limitações ter focado as observações em apenas um dos cinco momentos para higiene das mãos (antes do contato com o paciente), o possível efeito booster provocado pelo observador e os estudos foram realizados em setor de emergência, não podendo ser extrapolados para outros departamentos do hospital. Eu observo como informação curiosa deste estudo a boa resposta dos médicos ao treinamento inicial, superando até os resultados obtidos coma enfermagem, mas depois não foram envolvidos diretamente nos treinamentos subseqüentes, o que pode, pelo menos em parte, justificar sua menor aderência a longo prazo.

Steed e colaboradores realizaram uma estimativa das oportunidades para higiene das mãos, coletando dados, com uma metodologia desenvolvida pela OMS, em três unidades distintas (UTI, enfermaria e emergência) de dois hospitais com características distintas (hospital escola de grande porte e hospital comunitário de pequeno porte). Em um total de 436,7 horas foram observadas 6.640 oportunidades para higiene das mãos. Foram avaliadas as 5 indicações padronizadas pela OMS e em todas as unidades o predomínio foi após contato com proximidades do paciente (33,9% em UTI, 36,0% em enfermaria e 35,9% em emergência), seguida por após contato com paciente (UTI: 28,4%; enfermaria: 26,5%; emergência: 29,3%); antes de contato com paciente (UTI: 20,5%; enfermaria 20,9%; emergência: 21,4%); após exposição a fluidos corpóreos (UTI: 12,1%; enfermaria 9,7%; emergência 9,0%) e antes de técnicas assépticas (UTI: 5,1%; enfermaria 6,8%; emergência 4,9%). Em relação à categoria profissional foi observado: em relação às oportunidades: enfermagem (UTI: 74,6%; enfermaria: 80,0%; emergência: 70,6%); médicos (UTI: 7,4%; enfermaria: 3,5%; emergência: 15,2%); hotelaria (UTI: 0,9%; enfermaria: 2,4%; emergência: 1,0%) e outros: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, técnicos em radiologia, laboratório clínico, etc (UTI: 17,2%; enfermaria: 14,1%; emergência: 13,2%). Diferenças também foram observadas em relação ao período de trabalho e unidade observada em termos de oportunidades por paciente-dia: UTI do hospital escola de grande porte (total: 178,8; 168-189; dia: 87,1; 79,8-94,4; noite: 93,5; 81,4-105,5); UTI de hospital comunitário de pequeno porte (total: 70,9; 61,0-80,7; dia: 39,1; 32,4-45,7; noite: 29,2; 20,1-38,3); enfermaria do hospital universitário de grande porte (total: 71,6; 64,9-78,3; dia: 33,3; 30,3-36,3; noite: 40,7; 32,9-48,5); enfermaria de hospital comunitário de pequeno porte (total: 30,3; 24,6-35,9; dia: 16,6; 12,7-20,6; noite: 12,7; 9,1-16,2). Em relação às unidades de emergência, as oportunidades foram medidas por leito e por hora: pacientes críticos (total: 5,03: 4,6-5,5; dia: 4,83; 4,2-5,5; noite: 5,39; 4,8-5,9); geral (total: 1,84; 1,5-2,2; dia: 1,90; 1,4-2,4; noite: 1,76; 1,3-2,2). Segundo os autores, este estudo não é representativo e deve ser repetido em outras instituições, mas as duas oportunidades mais freqüentes parecem repetir em outros estudos. Eu destaco alguns pontos adicionais para reflexão: a predominância acentuada de oportunidades nas mãos da enfermagem; o relativamente pequeno número de oportunidades dos médicos, que tradicionalmente aderem menos a esta prática; e importância das atividades realizadas no plantão noturno em termos de oportunidades para higiene das mãos, principalmente em instituições de grande porte e em pacientes críticos. Todos estes pontos devem ser levados em consideração no planejamento das atividades educativas, caso estes dados sejam confirmados em estudos posteriores.

Hakko e colegas enviaram carta ao editor da revista relatando um estudo observacional realizado em 2.009 em hospital da Turquia com 209 leitos e 870 profissionais de saúde. Por um período de 3 meses, 10 enfermeiras treinadas avaliaram em enfermarias, laboratório e UTI as seguintes oportunidades para higiene das mãos: antes e após procedimentos invasivos; após contato com sangue e fluídos corpóreos; antes e após o uso de luvas; antes da preparação de medicação; entre dois pacientes; após exame físico; antes e após cuidado de feridas. Em 175 horas de trabalho foram observadas 826 oportunidades, distribuídas pelas seguintes categorias profissionais: enfermagem (49,2%); médicos (29,6%), técnicos (9,8%) e outros (11,2%). A higiene das mãos foi realizada em 59,1% dessas oportunidades, sendo os médicos que tiveram menor aderência 40,8%. Após o exame de pacientes os médicos higienizaram as mãos 58,3% contra 93,0% dos demais profissionais, diferenças estatisticamente significativas (p < 0,001). Em relação ao método escolhido foi observado: água e sabão (61,4%); luvas (21,2%), álcool gel (13,1%) e vários métodos (4,3%). As situações com maiores índices de inadequação foram relacionadas ao uso de luvas. A higiene antes de seu uso foi feita em 14% das oportunidades entre os não médicos e apenas 3 % entre os médicos. Após procedimentos invasivos, nas situações em que estava indicado também o uso de luvas, a adequação foi inferior a 5% em todas categorias profissionais. Segundo os autores estes dados indicam a necessidade de reforçar nas atividades educativas a importância da higiene das mãos, quando luvas são também indicadas.

Ren e colaboradores enviaram um estudo interessante comparando a contagem microbiana em várias regiões da mão dos profissionais de saúde a partir de uma metodologia por eles desenvolvida. Os 197 participantes do estudo receberam treinamentos específicos a despeitos dos recebidos anteriormente na instituição. Foi medida a superfície das mãos das 116 mulheres e dos 81 homens, sendo que estes apresentavam maior superfície. A contagem de microrganismos por centímetro quadrado foi significativamente maior no sexo masculino. Foi encontrada uma relação direta entre superfície total e contagem de microrganismos.